Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 12.09.2014 N 208-пр "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг"

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ
РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

ПРИКАЗ
от 12 сентября 2014 г. № 208-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

В целях реализации положений Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Руководителям, директорам учреждений социального обслуживания населения Республики Калмыкия обеспечить применение прилагаемой формы заявления.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр
М.ОЛЬЗЯТИЕВА





Утверждена
Приказом
Министерства социального
развития, труда и занятости
Республики Калмыкия
от 12 сентября 2014 г. № 208-пр

форма

_____________________________________
_____________________________________
(наименование органа (поставщика
социальных услуг), в который
предоставляется заявление)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
________________, _________________
(дата рождения (СНИЛС
гражданина), гражданина)
_____________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_____________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания) на территории
Российской Федерации)
_____________________________________
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <*> ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
_____________________________________
(реквизиты документов, подтверждающих
полномочия представителя
личность представителя)
_____________________________________
адрес места жительства,
контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _____________________________________________________________,
(указывается форма социального обслуживания)

оказываемые _______________________________________________________________
(указывается желаемый (желаемые) поставщик
(поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о доходе гражданина, включаемые
в расчет среднедушевого дохода получателя социальных услуг)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
Приложение: комплек документов, необходимых для предоставления
социальных услуг.

____________________ (_____________________) "____" ________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если заявление подается лицом,
представляющим интересы гражданина;
<**> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в
Российской Федерации";
<***> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".


------------------------------------------------------------------