Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 17.12.2014 N 283-пр "Об утверждении формы заявления"

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ, ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ
РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

ПРИКАЗ
от 17 декабря 2014 г. № 283-пр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ

В целях реализации положений Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", постановления Правительства Республики Калмыкия № 410 от 13 ноября 2014 г. "Об утверждении Порядков формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг" приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Калмыкия.
2. Руководителям, директорам организаций социального обслуживания населения Республики Калмыкия:
- обеспечить применение прилагаемой формы заявления;
- представить заявление о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Калмыкия до 25 декабря 2014 г.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

Министр
М.ОЛЬЗЯТИЕВА





Утверждена
приказом
Министерства социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
от 17 декабря 2014 г. № 283-пр

(форма)

Министерство социального развития,
труда и занятости
Республики Калмыкия
(уполномоченный орган)
__________________________________
От _______________________________
Ф.И.О. руководителя поставщика
социальных услуг
Адрес поставщика социальных услуг:
__________________________________
юридический адрес,
адрес электронной почты
__________________________________
контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр
поставщиков социальных услуг в Республике Калмыкия /о
внесении в реестр поставщиков социальных услуг в Республике
Калмыкия изменений в сведения о поставщике социальных услуг

Прошу включить сведения /внести изменения в сведения/
(ненужное зачеркнуть) о
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование поставщика услуг
в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Калмыкия.

В заявлении указываются следующие сведения:
полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных
услуг;
дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального
предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг;
организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических
лиц);
адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг),
контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг;
фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг;
информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при
необходимости);
сведения о формах социального обслуживания;
перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального
обслуживания и видам социальных услуг;
тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального
обслуживания и видам социальных услуг;
информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления
социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам
социального обслуживания;
информация об условиях предоставления социальных услуг;
информация о результатах проведенных проверок;
информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние
пять лет.

В соответствии с установленным Порядком формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг к заявлению прилагаются следующие документы:
копии учредительных документов;
документ о назначении руководителя поставщика социальных услуг;
копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг (при
осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством
Российской Федерации лицензирования);
перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального
обслуживания и видам социальных услуг;
тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального
обслуживания и видам социальных услуг;
документы о результатах проведенных проверок.
Достоверность и полноту прилагаемых сведений подтверждаю, даю согласие
на проверку и обработку данных, указанных в заявлении и прилагаемых
документах и сведениях.

________________ __________________ (_________________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.


------------------------------------------------------------------